负压吸疱自体表皮移植法治疗白瘫风远期疗效的随访和评价！
七年制临床医学硕士 学校代码:10246学号0356083复旦大学硕士学位论文(专业学位)负压吸疱自体表皮移植法治疗白瘫风远期疗效的随访和评价Long-term Follow-up Study of Treated with AutologousSuetion Vitiligo Patients Blister Epidermal Grafting院系(所):华山医院专业:皮肤病与性病学姓名:吴家强指导教师:项蕾红教授导师组成员:郑志忠 祝绿川 金以二零一零年四月
目录中文摘要英文摘要引言材料与方法结果 基本资料 总体评价 移植疗效与随访时间的关系 移植疗效与性别、年龄、病程的关系 移植疗效与白瘫风型别的关系 移植疗效与移植部位的关系 移植疗效与同形反应的关系 移植后色素减退与新发的关系 移植疗效与合并治疗的关系讨论结论参考文献综述致谢
这篇硕士学位论文是这篇帖子：（有关移植的硕士论文，上传不了？）的楼主给我的
我觉得对移植提供了很多信息就发了上来，感谢bizhendexueren
这篇文章很长很繁杂，没有耐心的朋友可以先看讨论和结论部分，有疑问再返回前面去看
为了方便大家查看，已经在目录下添加了链接，点击目录下的小分项可直达，
手机查看的话就没用了，还是好好翻页自己看了
由于后面的综述是讲窄谱中波紫外线治疗白瘫风，致谢也一样，与移植没多大关系，就没发。
原件已分卷压缩打包，发了上来，需要的可以下来看看，注意要用CAJViewer才能打开
结论 采用负压吸疤自体表皮移植法治疗白瘫风长期随访,疗效稳定、持久。在校正其他影响因素的情况下,我们发现男性患者主观评价高于女性患者,中老年(>40岁)患者移植皮片色素恢复面积大于年轻患者,患者病程越长疗效越佳。不同型别的白瘫风中,节段型白瘫风疗效最佳,肢端型白瘫风色素恢复程度、色素匹配度评分稍差。各移植部位色素恢复面积无明显差异,但色素匹配度得分面颈部高、手足低。供皮区易发色素沉着且造成移植皮片较周围肤色普遍偏深,影响移植区色素匹配度"色素减退与疾病活动密切相关,有皮损新发患者易造成色素减退。是否合并其他治疗需要进一步研究以得出结论。
中文摘要研究背景白瘫风是一种常见的对于患者身心损害较大的色素脱失性疾病，外科方法治疗稳定期非活动性白瘫风效果较好。然而，黑素细胞的移植并不能针对白瘫风的潜在病因，病情的反复可能导致移植失败甚至发生同形反应，所以对于表皮移植的长期疗效需要进一步的探讨。目前国内外尚无五年以上相关远期随访研究，而远期随访面临着病人依从性较差失访率高的困难。电话随访正普遍应用于流行病学评估、慢性病健康教育、常见病发病率研究等方面，调查表的询问设计恰当可以取得与当面访问相似效力的结果。目的通过电话随访评估负压吸疱自体表皮移植法治疗白瘫风远期疗效及相关影响因素。方法电话访问表皮移植后5一9年患者，评估患者的色素恢复程度、匹配程度、主观评价、是否有色素移行，并分析其与患者性别、年龄、病程、类型、治疗部位、有无疾病活动和是否伴发供皮区同形反应等因素的相关性，了解表皮移植的远期疗效，以及发生色素复脱失的比例。结果随访患者225名，移植皮片2421片。男107例，女118例；平均年龄:（27.55士12.56)岁，平均病程:（5.84士5.87)年。节段型患者52例，局限型97例，散发型63例，泛发型1例，肢端型12例。平均色素恢复程度:（59.50士25.25)%，患者移植主观评价平均得分:（3.45士1.34)分，移植区色素匹配度平均得分:（3.30士1.30)分，色素移行发生率26.77%。供皮区仅1例患者发生同形反应，皮肤色素沉着发生率12.89%。移植后白瘫风新发率14.22%，皮片色素减退发生率9.48%。对可能影响疗效的相关因素分析提示，不同随访年限患者移植皮片的色素恢复面积和皮片色素匹配度得分差异均无统计学意义。男性患者主观评价高于女性患者，中老年(>40岁)患者移植皮片色素恢复面积大于年轻患者，患者病程越长疗效越佳。节段型白瘫风疗效最佳，肢端型白瘫风色素恢复程度、色素匹配度评分稍差。各移植部位色素恢复面积无明显差异，但色素匹配度得分面颈部高、手足低。供皮区发生皮肤色素沉着的患者其移植区色素匹配度得分明显低于供皮区未发生皮肤色素沉着的患者。移植后移植皮片发生色素减退患者白瘫风新发率明显高于未发生色素减退患者。合并其他治疗的患者色素减退、移植失败发生率高于单行表皮移植治疗患者，移植皮片色素移行率低。结论负压吸疱自体表皮移植法治疗白瘫风长期随访，疗效稳定、持久。男性患者主观评价高，中老年(>40岁)患者移植皮片色素恢复面积大于年轻患者，患者病程越长疗效越佳。节段型白瘫风疗效最佳，肢端型白瘫风色素恢复程度、色素匹配度评分稍差。不同移植部位色素恢复面积无明显差异。供皮区色素沉着影响移植区色素匹配度。色素减退与疾病活动密切相关。是否合并其他治疗需要进一步研究以得出结论。关键词白瘫风；表皮移植；电话随访；治疗效果中图分类号R75-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------华丽的分割线：英文摘要这里我就省了-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
引言 白瘫风是一种常见的后天性的由于各种原因导致黑素细胞破坏所引起的色素脱失性疾病，表现为局部白斑，表皮、黏膜及视网膜皆可累及，毳毛及毛发亦可变白。白瘫风总的人群发病率【1】约在1%左右，然而不同地区、人种发病率各异，在0.1%一2%之间。该病无明显性别差异，大多数病人青少年期起病，几乎一半的患者20岁前发病，约70%、80%的患者30岁之前发病，儿童和老年人也可发病【2】。 根据皮损分布特征分为节段型白瘫风和寻常型白瘫风两类，寻常型又可分为局限型、散发型、泛发型和肢端型。白瘫风的病因尚未完全明了，通过多年的研究，不同学者就其病因及发病机理提出多种学说，包括自身免疫学说、神经精神源性学说、黑素细胞破坏学说、遗传学说、生化异常学说等【3、4】。 由于皮肤覆盖在体表，是构成人体美的重要因素，因此对于大多数病人来讲，白瘫风皮损所造成的容貌损害对他们的生活质量带来了较大的影响。本病慢性迁延的特性、治疗的长期性、病因的复杂不明经常使患者更加消极，缺乏信心。在一项研究中【5】，约47.3%的患者感到自卑，32.7%的患者感到因为他们的皮肤而失去了魅力，32.7%的患者想尽办法去遮盖他们的皮损，23.6%的患者觉得白瘫风影响了他们的社会活动。所有这些都严重影响患者的生活质量。目前白瘫风的治疗选择多样，包括系统或外用糖皮质激素、外用钙调磷酸酶抑制剂、窄谱中波紫外线光疗、308nm准分子激光治疗等【6】。而外科疗法作为白瘫风的一种重要治疗方法，具有疗效确切的特点，负压吸疱自体表皮移植技术更是具有操作简便、痛苦小，治疗费用低廉的优势，适宜稳定期、皮损面积较小的患者采用。在2008年BJD的白瘫风治疗指南中【7】，推荐外科疗法用于那些过去12个月中无新发皮损、原有皮损无扩展的患者，尤其是皮损发生在影响美观的暴露部位。 白瘫风患者皮损部位黑素细胞功能异常或缺失，而非皮损部位黑素细胞功能、数目正常，基于这一病理变化，表皮移植的机制就是将自身的黑素细胞从健康皮肤移植到无黑素细胞的白斑区，并在移植后成活产生黑素。【8】然而，无论是医生还是患者都对移植疗法所产生的复色能否持久持有疑问，因为黑素细胞的移植并不能针对白瘫风的潜在病因，病情的反复可能导致移植失败甚至发生同形反应。所以对于表皮移植的长期疗效需要进一步的探讨。 目前国内外尚无五年以上相关远期随访研究，而远期随访面临着病人依从性较差失访率高的困难，往往随访病人数较少，不具备临床指导意义。随着通讯技术的发展和普及，电话随访正普遍应用于流行病学评估、慢性病健康教育、常见病发病率研究等方面【9】。只要问卷设计合理【10、11】，调查者提问准确合适，电话随访可以取得与当面访问相似效力的结果【12】。 本课题旨在通过电话随访表皮移植后5一9年患者，评估负压吸疱自体表皮移植法治疗白瘫风远期疗效及相关影响因素。 材料与方法研究方法 通过电话随访询问患者负压吸疱自体表皮移植法治疗白瘫风的远期疗效，评估色素恢复程度、匹配程度、是否有色素移行，并分析其与患者性别、年龄、病程、类型、治疗部位、有无疾病活动和是否伴发供皮区同形反应等因素的相关性，了解表皮移植的远期疗效，患者主观评价以及发生色素复脱失的比例。研究对象 2000年至2005年曾于我科行表皮移植术的确诊白瘫风患者【13】，并留有完整的病史资料和联系方式。通过电话联系患者，向患者保证其个人资料和隐私将得到保护，确认患者愿意接受电话问询，愿意真实客观地回答相关问题。若患者行表皮移植术时年龄未满14周岁，则要求当时陪同其前来就医治疗的家属共同作答。问卷设计 1.记录患者原有客观资料:①移植时登记号:②移植时间:③性别: ○男○女④年龄:⑤病程:⑥类型: ○节段型○限局型○散发型○泛发型○肢端型⑦移植部位: ○面部○颈部○胸背部○腰腹部○手○足○上臂○腿部○头皮○关节○其他部位⑧皮片数量: 2.客观评估问题询问设计:采取多种问题形式，问题间设计互相印证来避免患者回答的主观性和随意性。①色素恢复程度: (1)色素恢复面积约占皮片面积的百分比(%):__________(0%—100%)填空式答案，难以准确计量，仅作为参考，不做最终记录、统计。 (2)色素恢复面积: ○0一1/4皮片面积；○1/4一1/2皮片面积；○1/2一3/4皮片面积； ○3/4一100%皮片面积。②色素匹配度: (1)色素匹配度判定: ○基本匹配； ○偏深；○偏浅指导患者将移植皮片处肤色与周边皮肤肤色进行简单比较，问题设计简便、准确，便于患者正确回答。 (2)色素匹配度评分:_________(0一5分)按照0分色素反差最明显一5分色素均匀一致，采取分**设计，更具统计学分析价值。 3.级联问题询问设计:单项选择式接填空式或分**，避免患者厌烦。根据常见发生先后顺序安排问题，引导患者回忆保持连续。①色素移行:(l)有无色素移行: ○是； ○否。 首先请患者判断移植皮片是否大于原始皮片大小，若。是。则回答问题(2)，(3)。(2)色素移行开始时间；移植时间后____月(3)色素移行结束时间:移植时间后____月 均以移植时间为时间起始点，便于患者回忆，考虑回忆偏差，仅取整数月。②移植区色素减退:(l)有无移植区色素减退: ○是； ○否。 首先请患者判断移植皮片是否缩小或消失，若。是。则回答问题(2)，(3)。(2)色素减退范围: ○0一1/4皮片面积； ○1/4一1/2皮片面积；○1/2一3/4皮片面积； ○3/4一100%皮片面积。 与色素恢复程度相同方式提问，保持回答一致性。 (3)色素减退发生时间:移植后___年___月或___年___月。 提问按照两种表示方式，便于患者回忆并保证时间准确性。③有无他处新发: (1)有无他处新发:○有；○无。 首先请患者判断全身有无新发皮损，若。有。则回答问题(2)，(3)。 (2)新发部位:○面部○颈部○胸背部○腰腹部○手○足○上臂○腿部○头皮○关节○其他部位 (3)新发时间:移植后___年___月或___年___月。 提问按照两种表示方式，便于患者回忆并保证时间准确性。④ 再次询问有无移植皮片色素减退:○是；○否。 诱导病人多次回忆，并与上问题互相印证，保证患者回答客观性准确性。 4.多项选择式问题询问设计:选项简单、易懂，答案设置3一5项，便于统计分 析，注意答案封闭性。①供皮区有无同形反应:○是；○否；○色素沉着。询问患者取正常皮肤处是否在取皮后出现白斑，或出现色素沉着情况至今。②合并治疗:○无；○中成药口服；○光疗；○其他疗法； ○不详(统计中设置为此项缺省)。询问患者在行表皮移植治疗的同时，是否合并使用其他治疗方法(包括口服、外用、光疗等)。 5.主观问题询问设计:调查员向患者强调根据本人意愿回答，不考虑任何因素，同时放在问卷结尾，利于患者客观作答，亦不 影响患者对客观问题的评价。①患者对于移植效果的主观评价:_______(0一5分)按照○分极不满意一5分非常满意，采取分**设计，更具统计学分析价值。②患者是否推荐他人行此疗法:○是；○否。统计学方法1.数据录入:采用EPIDATA3.1软件进行数据的录入与核对。2.数据分析:采用SPSS16.O软件包进行统计分析，定量资料符合正态分布者描述采用均数士标准差，否则使用中位数；组间比较符合正态及方差齐性条件则使用t检验、方差分析，否则使用秩和检验、Kruskal_Wallis H检验等非参数方法；影响因素分析采用多重线性回归分析；定性资料组间比较使用卡方检验或fisher精确概率法。
结果基本资料1. 本次研究共电话随访于我科行自体负压吸疱表皮移植术治疗后5一9年的白癫风患者225名，移植皮片2421片。其中:男107例，移植977片；女118例，移植1444片。2. 白瘫风型别:节段型患者52例(23.11%)，1042片(43.04%)；局限型97例(43.11%)，445片(18.38%)；散发型63例(28%)，678片(28%)；泛发型l例(0.44%)，3片(0.12%)；肢端型12例(5.33%)，253片(10.45%)。3. 平均年龄:（27.55士12.56)岁，中位年龄24岁。其中最年幼患者6岁，最年长患者70岁。患者年龄分布情况见表一。儿童(≤14岁)患者共18名，占患者总数8%；中青年(15一40岁)患者共169名，占患者总数的75.11%；中老年(>40岁)患者共38名，占患者总数的16.89%。表一 患者年龄分布情况-------------------------------------------------------------------------------------------------
年龄 ≤14岁 15—40岁 ＞40岁----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
患者人数 18 169 38所占比例 8% 75.11% 16.89%----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. 平均病程：(5.54士5.87)年，中位病程4年。其中最短病程3个月，最长病程30年。患者具体病程分布情况见表二。病程≤1年的患者共60名，占患者总数的26.67%；病程1至5年的患者共76名，占患者总数的33.78%；病程>5年的患者共89名，占患者总数的39.55%。表二 患者病程分布情况-----------------------------------------------------------------------------------------------
病程 ≤1年 1—5年 ＞5年 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
患者人数 60 76 89 所占比例 26.67% 33.78% 39.55%
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 总体评价1.移植皮片色素恢复程度(色素恢复占皮片面积%):平均(89.50士25.25)%。具体患者移植皮片色素恢复程度分布情况见表三。表三 患者移植皮片色素恢复程度---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
色素恢复程度 患者 皮片数(色素恢复占皮片面积%) 患者数 所占比例 皮片总数 所占比例---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
0% 17 7.56% 73 3.02% 25% 4 1.78% 20 0.83% 50% 11 48.89% 105 4.34% 75% 32 14.22% 448 18.50% 100% 161 71.56% 1775 73.31%--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2.患者主观评价平均得分:（3.45士1.34)分(O分极不满意一5分非常满意)。3.移植区色素匹配度判定:患者认为移植皮片色素与周边皮肤一致的占102例(45.33%)，945片皮片(39.03%)；认为移植皮片较周围肤色偏深88例(39.11%)，1249片皮片(51.59%)；表现为色素较浅35例(15.56%)，227片(9.38%)。4.移植区色素匹配度平均得分:（3.30士1.30)分(0分色素反差最明显一5分色素均匀一致)。色素匹配度得分具体分布情况见表四。表四 患者色素匹配度得分-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
色素匹配度得分 患者 皮片数(0—5分) 患者数 所占比例 皮片总数 所占比例-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
0 17 7.56% 73 3.02 % 1 3 1.33% 12 0.50% 2 18 8% 337 13.92% 3 80 35.56% 994 41.06% 4 71 31.56% 740 30.56% 5 36 16% 265 10.94% --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5.移植皮片色素移行情况:225名患者，2421片移植皮片**有58名患者，648片皮片报告移植皮片大于原始皮片大小，移行发生率26.77%。6.移植皮片色素移行平均开始时间:移植后(1.35士1.05)月。7.移植皮片色素移行平均持续时间:（5.16士3.40)月。
移植疗效与随访时间的关系1.移植后随访时间5至9年不等，患者移植皮片色素恢复程度(色素恢复占皮片面积%)、色素匹配度得分分别见表五、表六。随访移植后5年患者49名，移植皮片669片，平均色素恢复程度(89.80士25.47)%，色素匹配度得分(3.34士1.16)分；随访移植后6年患者40名，移植皮片441片，平均色素恢复程度(81.25士33.37)%，色素匹配度得分(3.28士1.48)分；随访移植后7年患者55名，移植皮片380片，平均色素恢复程度(88.64士20.31)%，色素匹配度得分(3.60士1.12)分；随访移植后8年患者40名，移植皮片455片，平均色素恢复程度(82.50士36.34)%，色素匹配度得分(2.80土1.42)分；随访移植后9年患者41名，移植皮片476片，平均色素恢复程度(81.10士31.01)%，色素匹配度得分(3.37士1.28)分。表五 不同随访年限患者移植皮片色素恢复程度----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
移植皮片色素恢复程度 移植后年限 患者数 皮片数 (色素恢复占皮片面积%) （年） 均值士标准差 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5 49 669 (89.80士25.47)% 6 40 441 (81.25士33.37)% 7 55 380 （88.64士20.31）% 8 40 455 (82.50士36.34)% 9 41 476 (81.10士31.01)%
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表六不同随访年限患者移植皮片色素匹配度得分-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
移植后年限 色素匹配度评分(0一5分) （年） 患者数 皮片数 均值士标准差 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5 49 669 3.34士1.16 6 40 441 3.28士1.48 7 55 380 3.60士1.12 8 40 455 2.80士1.42 9 41 476 3.37士1.28 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2.5组之间进行回归分析，不同随访年限患者移植皮片的色素恢复面积和皮片色素匹配度得分差异均无统计学意义。(P=0.4144，P=0.0681)
移植疗效与性别、年龄、病程的关系1. 色素恢复程度与性别、年龄、病程的关系:男性患者107名，移植977片，平均色素恢复程度84.53%；女118例，移植1444片，平均色素恢复程度85.75%。儿童(≤14岁)患者共l8名，移植147片，平均色素恢复程度87.5%；中青年(15—40岁)患者共169名，移植1674片，平均色素恢复程度83.88%；中老年(>40岁)患者共3S名，移植600片，平均色素恢复程度89.47%。病程≤1年的患者共60名，移植600片，平均色素恢复程度84.55%；病程1至5年的患者共76名，移植799片，平均色素恢复程度86%；病程>5年的患者共89名，移植皮片1022片，平均色素恢复程度84.38%。在校正其他因素影响的情况下，色素恢复程度比较:性别间无明显差异(P=0.2504)；儿童(≤14岁)与中青年(14—40岁)无明显统计学差异（P=0.1256），中老年(>40岁)明显优于前两组患者(P≤0.01)；病程≤1年与1至5年间无明显统计学差异(P=0.4196)，病程>5年明显优于前两组患者(P≤0.01)。2. 色素匹配度评分与性别、年龄、病程的关系:在0—5分的评分中，男性患者平均色素匹配度得分3.41分，女性患者平均得分3.24分。儿童(≤14岁)患者平均色素匹配度得分3.50分，中青年(15一40岁)患者平均得分3.24分，中老年(>40岁)患者平均得分3.47分。病程≤1年的患者平均色素匹配度得分3.32分，病程1至5年的患者平均得分3.11分，病程>5年的患者平均得分3.46分。在校正其他因素影响的情况下，色素匹配度评分比较:男性患者评分高于女性患者(P<0.01)；儿童(≤14岁)、中青年(14至40岁)、中老年(>40岁)三组患者间无明显统计学差异（P=0.6939、P=0.1205）；病程≤1年与1至5年患者间无明显统计学差异（P=0.2620），病程>5年患者明显高于前两组患者（P<0.01)。3. 患者主观评价与性别、年龄、病程的关系:在0—5分的评分中，男性患者平均主观评价得分3.50分，女性患者平均得分3.42分。儿童(≤14岁)患者平均主观评价得分3.67分，中青年(15—40岁)患者平均得分3.39分，中老年(>40岁)患者平均得分3.63分。病程≤1年的患者平均色素匹配度得分3.33分，病程1至5年的患者平均得分3.45分，病程>5年的患者平均得3.54分。在校正其他因素影响的情况下，患者主观评分比较:男性患者评分高于女性患者(P＜0.01)；儿童(≤14岁)、中青年(14至40岁)、中老年(>40岁)三组患者间无明显统计学差异(P=0.2811，P=0.0850；病程1至5年、>5年患者均明显高于病程≤1年患者(P<0.01)，且病程>5年患者亦高于病程1至5年者(P＜0.01) 。
移植疗效与白瘫风型别的关系1. 本研究共随访节段型患者52名，移植皮片1042片，平均色素恢复程度92.31%，平均色素匹配度得分3.27分，平均主观评价得分3.77分；限局型患者97名，移植皮片445片，平均色素恢复程度88.14%，平均色素匹配度得分3.72分，平均主观评价得分3.82分；散发型患者63名，移植皮片675片，平均色素恢复程度77.35%，平均色素匹配度得分2.87分，平均主观评价得分2.79分；肢端型患者12名，移植皮片253片，平均色素恢复程度70.830/0，平均色素匹配度得分2.33分，平均主观评价得分2.75分；泛发型患者1名，移植皮片3片。2. 节段型白瘫风患者，移植效果远优于其他各型(色素恢复程度、色素匹配度评分、患者主观评分)（P＜0.01)。肢端型白瘫风患者，移植效果的客观评价差于其他各型(色素恢复程度、色素匹配度评分)（P＜0.01）。但患者主观评分与其他型比较无明显统计学差异（P=0.5864）泛发性白癜风患者仅1例，故不予比较。
移植疗效与移植部位的关系1. 我们将移植部位分为面部、颈部、胸背部、腰腹部、手、足、上臂、腿部、头皮、关节以及其他部位共11部分，具体移植情况见表七。面部共移植104例，798片，色素恢复程度85.34%，色素匹配度得分3.52分；颈部共移植55例，811片，色素恢复程度91.36%，色素匹配度得分3.38分；手部共移植18例，227片，色素恢复程度80.56%，色素匹配度得分2.56分；足部共移植2例，24片，色素恢复程度37.50%，色素匹配度得分2.00分。表七 不同部位移植皮片色素恢复程度和色素匹配度评分-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
色素恢复程度 移植部位 患者数 皮片数 (色素恢复占皮片面积%) 色素匹配度评分 均值士标准差 均值士标准差
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面部 104 789 86.25士24.97 3.52士1.28 颈部 55 811 91.36士19.96 3.38士1.03 胸背部 20 187 86.25士24.97 3.30士1.26
腰腹部 8 66 75.00士40.09 2.75士1.67 手 18 227 80.56士37.92 2.56士1.29 足 2 24 37.50士53.03 2.00士2.83 上臂 6 202 91.67士20.41 3.33士0.52 腿部 6 77 91.67士12.91 3.67士1.21 头皮 2 15 50.00士70.71 2.00士2.83 关节 2 8 50.00士70.71 2.00士2.83 其他部位 2 6 50.00士70.71 1.50士2.12 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2.色素恢复程度:各部位之间无统计学差异（P=0.1546）。3.色素匹配度得分:移植区为面颈部的患者色素匹配度得分明显高于其他各部位(P＜0.01)。移植区为手足部的患者色素匹配度得分明显低于其他各部位(P＜0.01)；移植皮片较周围肤色普遍偏深。
移植疗效与同形反应的关系1.225例患者中,仅1例患者,3片皮片发生供皮区同形反应,29例患者,476片皮片发生供皮区皮肤色素沉着,发生率12.89%。2.供皮区发生皮肤色素沉着的患者,其平均移植区色素匹配度得分2.66分; 供皮区未发生皮肤色素沉着的患者,其平均移植区色素匹配度得分3.4分。供皮区发生皮肤色素沉着的患者其移植区色素匹配度得分明显低于供皮区未发生皮肤色素沉着的患者（P＜0.01),其移植皮片较周围肤色普遍偏深。
移植后色素减退与新发的关系1. 移植后有成功复色的211例患者中,20例,232片移植皮片发生色素减退,发生率9.48%。具体色素减退部位情况见表八。其中面部发生色素减退患者8例,移植皮片95片,发生率7.69%;颈部发生色素减退患者5例,移植皮片78片,发生率9.09%;胸背部发生色素减退患者1例,移植皮片5片,发生率9.09%;腰腹部发生色素减退患者1例,移植皮片5片,发生率5%;手部发生色素减退患者3例,移植皮片34片,发生率16.670/0;上臂发生色素减退患者1例,移植皮片14片,发生率16.67%;关节发生色素减退患者1例,移植皮片1片,发生率50%。表八 各部位色素减退情况----------------------------------------------------------------------------------------------
色素减退部位 患者数 皮片数 发生率------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
面部 8 95 7.69%颈部 5 78 9.09%胸背部 1 5 5%腰腹部 1 5 12.50%手 3 34 16.67%上臂 1 14 16.67%关节 1 1 50%--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. 这些患者色素减退发生时间平均为移植后(1.53士0.91)年;色素减退面积平均占移植皮片面积的(86.25士22.18)%。3. 移植后成功复色患者中白瘫风总的新发率14.22%。其中移植后未发生色素减退患者191例中,仅19例出现他处新发,发生率9.95%;20例发生色素减退患者中,11例出现他处新发,发生率55%。具体数据见表九。表九 移植后色素减退与他处新发情况汇总表-------------------------------------------------------------------------------------------------- 无他处新发患者(例) 有他处新发患者(例) 合计-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
未发生色素减退患者(例) 172 19 191 发生色素减退患者(例) 9 11 20 合计 181 30 211 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. 移植后色素减退患者新发率明显高于未发生色素减退患者(P<0.01)。
移植疗效与合并治疗的关系1.在167例可以明确回忆移植后治疗情况的患者中,119例患者仅行表皮移植治疗,48例患者合并其他治疗,其中40例同时口服中成药,5例同时进行窄谱中波紫外线治疗,3例同时行其他治疗方法。2.有无合并其他治疗的两组患者间移植疗效比较,色素恢复程度!色素匹配度评分无明显统计学差异（P=0.6583、P=0.3537）。3.合并其他治疗的患者色素减退、移植失败发生率明显高于单行表皮移植治疗患者,同时移植皮片色素移行率亦低于单行表皮移植治疗患者(P＜0.01)。具体见表十。表十 合并其他治疗与色素减退、移植失败、色素移行的关系-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
色素减退(例)/ 移植失败(例)/ 色素移行(例)/
百分比(%) 百分比(%) 百分比(%)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
不合并 6 5 31 其他治疗 5.04% 4.20% 26.05%
合并 12 4 6其他治疗 25% 8.33% 12.5%
P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
讨论 我科自1991年起,用负压吸疱自体表皮移植法治疗白瘫风,取得了一定疗效。至今,共完成治疗逾万人次,皮片数万片。国外综述报道负压吸疱自体表皮移植的成功率为87%〔95%CI,83%—90%)【14】,我科曾报道色素细胞成活率达96.09%【l5】。然而,这些数据均来自于移植后数月至2年,目前国内外对于表皮移植长期疗效的研究尚缺乏相关数据,国内金永红、许爱娥【16】评估自体表皮移植治疗白瘫风的长期疗效及其相关影响因素,随访1—5年后总有效率86.81%。FonersA等【17】随访环钻法表皮移植后3—9年的长期疗效,51%的寻常型白瘫风和89%的节段性白瘫风表现为65%以上的色素恢复。本次研究共电话随访于我科行自体负压吸疱表皮移植术治疗后5—9年的白瘫风患者225名,移植皮片2421片,总的移植皮片色素恢复面积达89.50%,在0—5分的评价体系中患者主观评价平均3.45分,色素匹配度评价平均3.30分。 患者认为移植皮片较周围肤色偏深88例,1249片皮片,发生率高达51.59%。国外报道暂时性的移植区色素沉着发生率在2—65%【18,、19】之间。目前认为,移植区色素沉着发生率高于色素减退的可能解释是局部激素和炎症因子的释放【20】。亦有相关研究认为移植皮片的色素沉着可能与表皮再生阶段由生长因子或细胞因子刺激的黑素细胞过度合成相关,因而建议移植后使用光疗从而减少色素沉着的发生【21】。 本随访中,5一9年不同随访时限的移植疗效无明显差异。金永红【16】等的随访发现移植疗效随着随访时间延长稍降低(1一2年vs..3一5年).考虑这与其研究随访时间较短,患者病情尚未完全稳定,而本随访的患者移植时间长于5年,因此可能移植疗效相对更为稳定有关。我们随访的患者色素减退发生时间平均为移植后(1.53士0.91)年,也说明移植疗效的变化主要发生在移植后前2年,5年以后移植效果趋向稳定。在校正其他因素影响的情况下,两性间色素恢复程度无差异,与国内外报道一致【20一22】。但我们同时发现,男性患者色素匹配度和主观评分均高于女性,具体原因有待进一步探讨,推测可能与女性患者主观上对美容的需求更高,因此对于移植效果的期望值更高有关。 我们将年龄分为儿童(≤14岁)患者、中青年(15一40岁)患者和中老年(>40岁)患者,发现>40岁组患者移植皮片平均色素恢复面积大于年轻患者,与国外报道结果不同【23一25】。年轻患者在创伤后往往释放更多的细胞因子和生长因子如IL一1a、IL一lb、血小板衍生生长因子和成纤维细胞生长因子促进成纤维细胞合成更多的胶原,其中的一些生长因子和细胞因子同样在合成黑素细胞时产生,这可能使年轻患者在表皮移植后更好地复色【26、27】。另外一方面,一些学者还观察到来自年轻个体的黑素细胞在培养时增殖更活跃【28、29】。但是Gupta S【30】亦在观察中发现,在年轻患者身上负压吸疱更为困难,因为他们的真表皮粘附力大于年长者因此分离更为困难。吸疱不佳是否影响了年轻患者的移植效果,需要进一步的观察和研究。 我们将患者按照病程≤1年、1至5年和病程>5年分为三组,病程>5年的患者疗效明显优于病程较短患者,考虑与患者病情更为稳定相关。稳定期白瘫风的定义是患者一定时间内无新发皮损、无原有皮损扩大和同形反应【31】。目前对于这段时间长短的定义仍无共识,从3个月【19】到2年【32】。本研究中最短病程6个月,最长病程30年,初步结果发现病程长于5年的患者疗效更佳,但由于客观条件限制,无法明确患者病情稳定时间长短,因此对于稳定期的时间定义仍需要进一步探讨。 对于不同型别白瘫风进行表皮移植的疗效比较,我们发现节段型白瘫风患者移植效果远优于其他各型。肢端型白瘫风患者,移植效果的客观评价差于其他各型(色素恢复程度、色素匹配度评分),但患者主观评分与其他各型比较无明显统计学差异。泛发型白瘫风患者仅1例,故不予比较。节段型对于药物治疗的反应不如寻常型【14】,但移植的疗效佳,推测不同型别白瘫风患者的移植疗效的差异可能与病因的不同有关,黑素细胞特异性T淋巴细胞和自身抗体的参与影响了寻常型白瘫风的移植疗效【20】。寻常型白瘫风的发病主要与免疫因子相关,而节段型白瘫风主要与交感神经失调和局限在相关节段的先天异常有关【33】。目前认为发病机制的不同和较少进展是节段型白瘫风移植疗效好的主要原因【17】。 本随访各不同移植部位间色素恢复程度无差异,但手足部色素匹配度得分明显低于其他部位,其移植皮片较周围肤色普遍偏深,而面颈部色素匹配度得分最高。对于非手术疗法,包括药物治疗或者光疗等物理治疗,不同解剖部位的疗效不一,面颈部反应最佳而手足等末梢部位则反应较差【34】:然而,部位对于表皮移植的疗效的影响并不显著【24】。但也有学者认为位置与手术治疗的效果有关,如手指和关节部位疗效就较差,这可能与手术操作的难度和皮肤平整度相关【20、21】〕。本研究中各部位疗效基本一致,但面颈部的色素匹配度明显优于肢端部位,考虑与不同部位原有肤色的差异、血供、毛囊密度等因素有关,具体机制有待进一步探讨。 由于严格选择稳定期患者行表皮移植治疗,所以本研究中仅发生同形反应1例,患者为泛发型白瘫风,且移植后病情复发,移植皮片色素减退并有他处新发。供皮区皮肤色素沉着发生率达12.89%,其移植区色素匹配度得分明显低于供皮区未发生皮肤色素沉着的患者(2.66分vs.3.4分)且其移植皮片较周围肤色普遍偏深。国外综述报道,供皮区的色素加深发生率在28%左右,同时移植区完美的色素匹配仅发生在10%以下的患者【14】，我们得到的数据与之相符。考虑表皮移植术作为一个创伤性的操作,可能引起供皮区和移植区局部的炎症因子释放和黑素细胞的过度合成。 移植后色素减退患者新发率明显高于未发生色素减退患者(55%VS.9.95%),提示疾病活动与色素减退密切相关。疾病活动患者疗效较差【17】,当白瘫风处于活动期,那么治疗失败、发生同形反应的风险就很高【35】。因此,部分学者建议建立一套统一的疾病活动程度评价标准来判定患者是否适合进行表皮移植【36】。 Butt K等【37】发现在治疗前移植区联合PuvA治疗促进色素扩展;傅雯雯等【38】也指出自体表皮移植联合PUVA照射共同治疗白瘫风较单一方法治疗白瘫风的疗效明显提高,疗程缩短,无明显不良反应"本次随访发现合并其他治疗的患者疗效差于未合并其他治疗的患者,与上述研究结论不一致,推测医生在选择是否合并其他治疗时考虑了患者病情的稳定程度,因此是疾病的相对不稳定决定了合并其他治疗患者的移植疗效较差。表皮移植是否需要合并其他治疗,有待进一步研究以得出结论。