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中国美容医学2006年9月第l5卷第9期Chinese Journal of Aesth~ic Medicine．Sept．2006．Vo1．15．No． 白癜风的手术治疗 杨慧兰，李翠华，刘仲荣 (广州军区广州总医院皮肤科广东广州51001 0) 白癜风的手术治疗即指外科疗法，适用于对光疗和药物治疗无效的稳定期或节段型白癜风患者，对非手术疗法不敏感的皮损，如唇、手足、手指及生殖器等部位也可采用手术自体移植法。具体方法的选择要因人而异，患者的病情必须处于稳定期，且还需考虑白斑的部位和大小，进展期白癜风及瘢痕体质患者为手术禁忌证。将手术治疗和非手术治疗方法相结合，可提高疗效。 1 白癜风的常用手术方法 1．1自体表皮移植法：Falabella于1971年首次报道，为白癜风外科治疗中应用最多的一种方法。治疗稳定期局限型和节段型白癜风治愈率可达90％。方法：受皮区(白斑)与供皮区(非白斑)皮肤多采用发疱法(包括生物发疱法、局部PUVA发疱、物理发疱法)处理，常用的还有斑蟊素、PUVA、液氮法和负压吸疱法，眼周、耳周、鼻翼旁等非平整部位可采用皮肤磨削法处理。供皮区多取腹部、臀部等处皮肤，一般采用负压吸疱法，压力为40~80kPa，时间l～1．5h，将受皮区疱壁剪弃，将剪下的供皮区疱壁移植至受皮区裸面，加压包扎固定l周后去除敷料。大部分患者在移植2周后即有色素生成，3～6个月后色素扩大至最大限度，成功率一般为73％～88％。优点：方法简单，见效快、疗程短、治愈率高，愈后不留瘢痕等，较为安全有效，适用于小面积皮损。位于非平坦部位的皮损如眼睑、鼻、额、口周及关节等处可采用皮肤磨削术、超脉冲CO2激光或铒激光去白斑。缺点：操作费时、不适合治疗较大面积的白斑，此外还有色素颜色不均、色素出现缓慢、色素范围不再扩大或色素消退等，可以再行表皮移植，成活后用PUVA照射。 1．2钻孔皮肤移植法：也称为自体微移植，是用钻孔法将正常皮肤移植至白斑区，复色取决于移植后色素的扩散，适用于治疗皮损位于指、趾等不平整部位或面积较大的患者。方法：局部**下，在白斑区每隔3~4mm用微钻孔机取直径约l～1．2mm的皮片并丢弃。供皮区多选择在臀部、大腿或上臂皮肤，以同样的方法每隔lmm取同样大小皮片，然后将所取皮片移植于皮损钻孔处，最后用微孔胶布固定包扎至少l周。1个月后色素开始再生，3～6个月则达到完全复色，成功率达68％～82％。优点：操作简单易行，不需特殊的装备和实验室设备，对节段型白斑及掌跖的白斑疗效好；缺点：耗费时间，供皮区容易产生瘢痕，受皮区则会有着色不均或过深，同形反应及形成‘鹅卵石’样瘢痕等。综合疗效略差于自体表皮移植。 1．3单株毛囊移植：该方法是利用毛囊周围尤其是毛囊上1／3有活性黑素细胞的原理，适用于治疗局限型及节段型白癜风，特别对于眉毛、睫毛小面积白癜风疗效较佳。l998年Na等[1]首先采用此法，在枕部头皮取约1cm长的梭形皮肤，清洗后用刀片将其以单个毛囊为单位进行分割，然后用毛发移植器将单个完整毛囊植入受皮区。若受皮区为光滑皮肤，则将游离的毛囊下1／3处切断，然后将上2／3植入。作者提出单株毛囊移植2周后给予PUVA及局部外用皮质类固醇激素可加快色素恢复。优点：毛发含较多黑素细胞，且由于移植毛发所用的钻孔针很细，一般不会出现瘢痕，尤其适用于睫毛、口角等不便表皮移植处。缺点：由于供体毛囊来源有限，因此不适用于大面积白癜风治疗。另外，操作费时，皮损处色素恢复时间较慢，光滑皮损处有时可能有粗大毛发生长。 1．4薄层削片法：该方法是使用植皮刀获取带有少量真皮乳头的薄层皮肤直接覆于磨削后裸露的受皮区，从而达到复色的目的。方法：植皮刀在供皮区取皮，以稍见点状出血为好。受皮区皮肤磨削至表、真皮交界处，将皮瓣平铺置于裸露的受皮区，再用油纱布覆盖，加压包扎至少l周。移植后不久受皮区就有色素产生，但恢复颜色与周围皮肤大致往往需要数月。复色率可达80％～90％。优点：能在同一时间移植较大面积的白斑，尤其是四肢皮肤，并很快出现复色。与钻孔皮肤移植法相比，特别是对于面部和肢端皮肤，该法能够利用较少的供皮获得更好的美容匹配效果[2]。缺点：供皮区受损到一定深度易形成瘢痕，与手术操作者削片的深度及患者体质有关。移植部位皮肤皱缩产生串珠状边缘及脱失晕，为了克服这一缺点，Malakar[3]等嘲设计了一个半透性的薄膜，使之充分粘附在移植皮片上，形成一个合成的薄膜——移植单元，取得了较满意的疗效。 1．5 自体黑素细胞培养移植法：这是一种依靠细胞体外培养方法来增加黑素细胞数量，然后用于白癜风患者自体移植的方法。1987年，Lemer首次以体外培养的自体黑素细胞移植治疗白癜风获得成功。黑素细胞培养的成功与否主要取决于供皮区负压吸引成疱的时间、皮肤类型和有无PUVA预治疗日[4]。方法：供皮区浅层削皮或负压吸疱胰蛋白酶消化后，分离出表皮，再置PC．1液中分离黑素细胞，将黑素细胞放于培养基中培养1个月使其增殖，最后将黑素细胞悬液以1000～2000／mm2密度移植到已磨削表皮的皮损处，或在白斑处负压吸疱，抽去疱液，注入黑素细胞悬液受皮区，覆盖一层含胶原敷料，包扎2周，成功率可达70％。优点：疗效肯定，且仅取一小片皮肤即可进行多处移植，方便患者。缺点：技术复杂、费用昂贵，要求条件高。另外，因黑素细胞培养液中通常含有12．O．十四烷酰佛波醇．13．乙酯(TPA)，它具有潜在的促肿瘤作用，因此该疗法尚需进一步观察。有学者用碱性成纤维细胞生长因子和联丁酰基环腺苷酸(dbcAMP)作为添加剂，替代TPA原代培养黑素细胞自体移植治疗白癜风取得了较好的疗效。 l. 6 自体非培养的表皮细胞—— 黑素细胞混悬液移植法：l992年Gauthier等首先报道用含角质形成细胞的非培养黑素细胞移植治疗白癜风获得成功。Mulekar对142例经该方法治疗的寻常型白癜风患者进行了为期6年的长期随访，结果显示有效率达76％[5]。方法：用刀片在患者臀部和其他部位浅层削皮，剪成3mm~3mm大小，经胰蛋白酶消化，去除表皮下残留物，将表皮片移入离心管，加入培养液，反复吹打制成单细胞悬液。移植前在白斑部位发疱，将疱液吸出，再将细胞悬液接种到疱内，或将白斑处皮肤磨削，然后再铺上表皮悬液，最后包扎好，操作时注意无菌技术。移植后3周左右，局部出现点状色素沉着，逐渐融合向外扩大，2～3个月可形成l倍于水疱面积的色素斑。Van Geel等[6]为了提高黑素细胞的粘附能力，在悬液中加入了透明质酸，并在移植后3周给予PUVA或UVB治疗，获得了满意疗效。优点：可以治疗较大面积的白斑，而且技术容易掌握。 1．7 自体表皮片培养移植法：即自体黑素细胞与角质形成细胞混合培养移植法。角质形成细胞的存在对于维护黑素细胞的功能与形态是十分重要的，前者可以通过产生多种细胞因子对后者产生影响，因此二者混合培养有利于黑素细胞的生长。通过自体表皮细胞混合培养可获得体外生长的含黑素细胞的自身表皮，并可冻存备用，故优于直接移植表皮。方法：在供皮区取小片色素正常的半厚层皮片，用胰蛋白酶处理，使表皮与真皮分离，然后让表皮中的黑素细胞与角质形成细胞一同在胶原膜上生长。培养基为MCDB．153，此培养基仅使黑素细胞与角质形成细胞增殖而抑制成纤维细胞生长。培养液每周更换2次，2l天后获得带有黑素细胞的表皮片，将其平整地置于事先准备好的皮损裸露面，包扎固定2周。优点：取较小的皮片即可治疗较大面积的白斑，且无瘢痕形成，培养的细胞尚可冷冻贮存用于以后的移植。Andreassi[7]等应用一种支持细胞培养的新型材料——透明质酸生物聚合膜于本疗法中，经其治疗的ll例非泛发型白癜风患者，1个月后皮损处即有色素再生征象，至l8个月时有6例色素完全再生。缺点：技术要求高，暂时会出现色素沉着过深，但几个月后能自行消失。 1．8同种异体黑素细胞移植：方法同自体黑素细胞移植，不同的是供体不是取于自体而是其他健康人皮肤，培养出黑素细胞后制成悬液注入白斑内。但该方法成功率较低，分析影响移植疗效的原因，主要是皮肤免疫排斥反应问题未解决，若解决了排斥反应，该方法将有更好的应用前景。另外，还可能与移植黑素细胞的数量和质量以及白癜风皮损局部的微环境有关[8]。 1．9文色法：也叫文身法，即利用显微外科技术将带有色素的非致敏源性氧化铁通过物理性方法植入白斑处，可以对白斑起到长期性的遮盖作用。缺点为可能发生脱色、感染、同形反应及模拟色与肤色不匹配等。另外还有皮肤磨削法，适用于治疗口周、鼻旁、耳廓、眼睑、眉弓、锁骨区、喉结、指、趾等非平整部位的白癜风，只要磨削时注意磨削深度，无需担心瘢痕形成，避免冷冻等方法准备受皮区所造成局部损伤而影响疗效，可与细胞移植或组织移植相结合应用。研究发现皮肤磨削术后可以激活毛囊外毛根鞘中无黑素合成活性的黑素细胞，使其增殖、分化成熟，向白斑处移行，从而为白斑处补充黑素细胞。 2 白癜风的手术疗法与其他方法的联合应用 各种手术疗法通常应用于治疗稳定期白癜风，而在临床实际操作中，手术疗法常常有发生同形反应的可能。在不考虑临床稳定性的情况下，往往会导致部分或完全的复色失败。将白癜风的手术治疗与药物、光疗等方法相结合，可增进白癜风患者色素恢复的程度并缩短治疗时间，从而提高治疗效果。 2．1与皮质类固醇激素联合：MulekarN[9]对首次进行自体非培养的表皮细胞一黑素细胞混悬液移植法失败的l7例寻常型和8例节段型白癜风患者给予2～lO个月的口服小剂量倍他米松治疗后，在原治疗部位或非治疗部位再次行移植复色。结果显示：除2例寻常型和l例节段型白癜风患者治疗失败外，其余l5例寻常型和7例节段型白癜风患者均获得良好的复色。 2．2与PUVA联合：有文献[10]州报道在自体表皮移植前先以PUVA处理供皮区可以更大限度地使其移植后色素扩展。实际上，PUVA与大多数手术疗法相联合均能获得良好的临床治疗效果。 2．3与窄谱UVB联合：有研究表明[11]，白癜风患者在自体表皮片培养移植术后再给予3周的窄谱UVB治疗，移植后1个月治疗区开始出现复色，并持续至移植后4个月。随访l8个月，75％的局限型和节段型患者以及30％ 的泛发型患者获得了良好复色。对于顽固性的稳定期白癜风患者来讲，钻孔皮肤移植法与窄谱UVB联合治疗也被认为是一种简易、安全、价廉及有效的方法[12]。 2．4与超脉冲CO2和铒激光联合：超脉冲CO2激光和铒激光处理受皮区，可以快速、准确地去除表皮，适用于大的非对称性皮损 [13、14]。 2．5其他：随着新药物、新技术的发展，手术疗法还可以与外用维生素I)3衍生物、他克莫司、308nm准分子激光方法联合应用，相信将会取得更佳的治疗效果。 白癜风手术疗法的不良反应包括局部“鹅卵石”样外观、供皮区色素沉着或色素脱色、轻微瘢痕形成、继发性感染、移植后细胞的不成活或皮片脱落等。总之，无论采用何种移植方法，在移植后的几天内都需要适当的包扎固定，以防皮的丧失及移植细胞的分布不均。在移植后l周内，预防性的外用抗菌素以防术后感染。在未来的几年内，随着细胞养与移植技术的不断改进和完善，白癜风的手术方法将会有更广泛的应用。 [参考文献] [1]Na GY，Seo SK,Choi SK．Single hair grafting for the treatment of vitiligo[J]．J Am Acad Dermatol，1998，38(4)：80． [2]Khandpur S， Sharma VK, Manchanda Y． Comparison of minipunch grafting versus split-skin grafting in chronic stablevitiligo[J]．Dermatol Surg，2005，31(4)：436—441． [3]Malakar S，Malakar RS．Surgical pearl：composite film andgraft unit for the recipient area dressing after split—thicknessskin grafting in vitiligo [J]．J Am Acad Dermatol，2001，44(5)：856．858． [4]Czajkowski R． Placek W， Drewa T’ et a1． Establishingmelan ocyte cultures in a seRlln—free system for transplan tation invitiligo patients[J]．Med Sci Monit，2006 ，12(2)：CR63—69． [5]Mulekar SV．Long-term follow-up study of 142 patients with vitiligo vulgaris treated by autologous， non-cultured melanocyte-keratinocyte cell transplantation [J]．hat J Derm atol，2005，44(1O)：84l-845 [6]Van Geel N，Ongenae K，De Mil M，et a1．Modified technique of autologous noncultured epiderm al cell transplantation for repigrnenting vitiligo：a pilot study[J]．Derm atol Surg，2001，27 (1O)：873-876． [7]Andreassi L’Pianigiani E，Andreassi A，et a1．A new model of epidermal culture for the surgical treatment of the surgical treatment of vitiligo[J]．hat J Derm atol，1998，37：595． [8]卢涛，高天文，金岩，等．同种异体黑素细胞移植治疗白癜风的进一步探索[J]．临床皮肤科杂志，2004，33(8)：457-459． [9]Mulekar SV． Stable vitiligo treated by a combination of low-dose oral pulse be**ethasone and autologous，noncultured melanocyte—keratinocyte cell transplantation [J]．Derm atol Surg，2006，32(4)：536-54 1． [10]Lee A Y’ Jeong Ⅲ ． Autologous epidermal grafting cll PUVA-irradiated donor skin for the treatment of vitiligo [J]． hat J Derm atol，1998，37：551． [Il]Pianigiani E， Risulo M， Andreassi A， et a1． Autologous epidermal cultures and nalTOW·-band ultraviolet B in the surgic··al treatment of vitiligo[J]．Dermatol Surg，2005，3l(2)：155-159． [12]Lahiri Malakar S，Sarma N，et a1．Repigmentation of vitiligo witll punch grafting and RRITOW-band UV-B (3Il nm)-a pros—pective study[J]．hat J Dermatol，2006，45(6)：649-655． [13]Toriyama Kamei Y，Kazeto T，et a1． Combination of short-pulsed CO2 laser resurfacing and cultured epiderm al sheet autografling in the treatm ent of vitiligo： a preliminary report[J1．Ann Plast Surg，2004，53(2)：1 78-1 80． (14]Guerra L，Primavera G,Raskovic D，et a1．Erbium：YAG laser and cultured epiderm is in the surgical therapy of stable vitiligo[J]．Arch Derm atol，2003，139(10)：1303·1310． [收稿日期]2006—08—10 编辑，李阳利
后话： 看到论坛上最近移植的朋友很多，对移植的各种方法，有些朋友不怎么清楚或者经常混淆，所以转过这篇文章给大家看看，介绍了各种手术的方法，供需要的朋友参考。对于大家常有的一些疑问，上面文章其实已经说的很清楚了，不过我还是啰嗦几句，在总结一下 1.什么是“植皮”和“黑色素移植”？各自有什么优缺点？ 大家经常所说的“植皮”和“黑色素移植”，其实是目前临床上用的最多的手术治疗方法。“植皮”的医学术语就是自体表皮移（上面分类中的1.1）。 “黑色素移植”其实就是自体黑素细胞移植，它又分为培养的黑素细胞移植和非培养的黑素细胞移植，前者包括纯黑素细胞培养移植（上面分类中的1.5）和黑素细胞与角质形成细胞（上面分类中的1.7）共培养移植, 后者是指表皮细胞悬液移植（上面分类中的1.6）。 论坛里很多朋友去小梅姐那做的移植就是自体表皮移植，做自体黑素细胞移植的朋友相对来说少一点，论坛里也有人发过帖子，海蓝的帖子:黑色素细胞移植5个月后更新照片。 优缺点上面说的也比较清楚了，不过我也还是啰嗦的总结几句： 表皮移植适用于BB面积较小的患者，由于无需添加特殊成分, 安全性好, 且操作简便，但不适合治疗较大面积的白斑，还可能有色素颜色不均、色素出现缓慢、色素范围不再扩大或色素消退、出现缝隙、呈鹅卵石样表现等缺点。 自体培养黑素细胞移植治疗白癜风比传统的表皮移植效果好, 用少量供皮区可以一次性治疗大面积皮损,缩短了治疗时间，且应用冷冻技术可取皮一次，再次移植时不用取皮，还可解决表皮移植有鹅卵石样表现、色素颜色不均等问题, 很有前景。但是技术要求高、移植花费较大，目前开展的没有表皮移植广泛。 所以可以 2.论坛有女性朋友发帖说怕取皮时疼痛，或疤痕体质担心留下疤痕，想用同种异体黑素细胞移植，这样行不行？ 目前所有异体器官移植都存在免疫排斥反应，异体表皮或黑素细胞移植也一样，它分为急性排斥反应和慢性排斥反应，由于免疫抑制剂的广泛应用，对于急性排斥反应目前可基本控制，可如何处理和控制慢性排斥反应，目前还是个比较大的难题，可想而知其成功率是很低的。 3．对于睫毛变白的患者，单株毛囊移植也许是个不错的选择，只是我对这个也不了解，无法提供更多的信息。 当然，这个是06年的了，有些知识也已经更新了，比如方法1.5中提到的添加TPA的培养基，据了解，那是比较早期的培养基，由于TPA是一种有丝分裂促进剂，不排除致癌的危险性，所以医学科学工作者也在寻求一种即可促进黑素细胞增殖也可以保证相对生物安全性的培养基。目前黑素细胞培养所使用的培养基可分为添加TPA的无血清培养基、不添加添加TPA的含血清培养基、及不添加TPA的无血清培养基大致三种，M2培养基就是不添加TPA 的无血清培养基的其中一种，包括DMEM／F-12，黑素细胞培养效果比较理想，其生物学安全性也比较可靠。 举这个例子，是说明下，医学是迅速发展的，以前的文献有些内容在现在看来是过时了的，而我们现在认为正确的，也许不久的将来也会是证明是错误的，因此需要我们不断寻求吸收新知识，不过温故才能知新，只有了解过去，才能发现问题，解决问题。 PS:楼主很懒，阅历的东西有限，并且楼主最近断粮断网断妹子，过得也是很悲惨，上个网都不容易了，所以上面有些也可能是错的，还请见谅见谅。 楼主也准备移植了，求祝福啊，求祝福。， 再做个小广告，家兄开在佛山平洲开了个红木古典家具店，主要经营红木家具，佛山或就近有需求的朋友，欢迎莅临店里参观购买，可私信联系我。 | 
发表于 2013-4-30 20:50:11
楼主
我在佛山
发表于 2013-5-2 11:14:15
，那就祝愿你咋日发大财，嘿嘿！