白癜风的治疗目前仍是皮肤科的一个主要挑战。由于种族、肤色、文化、卫生体系等因素的影响，各个国家和地区白癜风治疗理念和方法存在差异。我们比较不同国家和地区白癜风诊疗指南及共识中治疗方法和强调理念的异同，希望有助于为患者提供个体化治疗方案。
一、白癜风诊疗指南制定背景
以"vitiligo"和"guideline/treatment/management"为关键词检索PubMed数据库，以"白癜风"和"共识"为关键词检索万方数据库，收集国内外有关白癜风治疗指南或共识，共检索到13篇。排除2000年以前的指南或共识，排除证据太弱的指南或共识，最终纳入指南和共识9篇，根据制定的背景分为两类：第一类：在综述文献基础上制定的专家共识，共5篇[[url=]1[/url],[url=]2[/url],[url=]3[/url],[url=]4[/url],[url=]5[/url]]，包括2021年中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制定的诊疗共识[[url=]1[/url]]（下文简称"中国共识"）、2013年白癜风欧洲工作组（VETF）和同行共同制定的指南[[url=]2[/url]]（下文简称"欧洲指南"）、2017年国际白癜风工作组（VWG）光疗委员会制定的NB-UVB治疗白癜风专家共识[[url=]3[/url]] （下文简称"国际NB-UVB共识"）、2017年中华中医药学会皮肤科分会制定的中医治疗专家共识[[url=]4[/url]]（下文简称"中医共识"），以及2012年中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会皮肤外科学组制定的外科治疗专家共识[[url=]5[/url]]（下文简称"中国外科共识"）。第二类：在综述文献基础上给出专家推荐意见，并标注推荐强度，共5篇[[url=]6[/url],[url=]7[/url],[url=]8[/url],[url=]9[/url]]，如2020年韩国白癜风协会（KSV）制定的专家共识[[url=]6[/url]]（下文简称"韩国共识"）根据牛津证据分级与推荐强度标准，标注证据级别由强到弱为1a ~ 5，推荐强度A~ C; 2008年英国皮肤科医师协会制定的指南[[url=]7[/url]]（下文简称"英国指南"）根据SIGN证据分级及推荐强度标准，标注证据级别由强到弱分为为1++ ~ 4，推荐强度A~ D; 2017年国际白癜风工作组（由澳大利亚、法国、美国医疗研究机构的学者组成）制定的指南[[url=]8[/url]]（下文简称"国际指南"）标注证据级别Ⅰ ~ Ⅲ-2，推荐强度A~ B; 2013年日本白癜风工作组（VJTF）制定的指南[[url=]9[/url]]（下文简称"日本指南"）标注证据级别Ⅰ~Ⅵ，推荐强度A~ D。
二、白癜风分型、分期和病情评估
1．分型：
日本指南、欧洲指南、中国共识对白癜风进行了分型：日本指南将白癜风分为3种类型，即非节段型、节段型和混合型；欧洲指南与中国共识分为4种类型，即非节段型、节段型、混合型、未定类型。
2．分期：
国外指南对分期无统一标准，且均未依据白癜风不同分期提供明确的治疗建议。日本指南认为，稳定期指受累皮损至少1年以上没有变化。国际指南认为，稳定期指6个月到2年以上无新发皮损或者皮损无进展；同形反应、纸屑样皮损、炎性白癜风、三色白癜风是活动期的指征。其余指南或共识未提及分期标准。中国共识将白癜风病期分为进展期和稳定期，参考白癜风疾病活动度评分、临床特征、同形反应、Wood灯检查结果制定了详细的判定标准，并且明确提出分期治疗这一观点，贴合临床、利于指导治疗，是中国共识独有的特色。
3．严重程度和疗效评估：
白癜风严重程度及疗效评估为治疗方式的选择及评价提供客观依据。各指南或共识列举多种评价方式。
体表面积（body surface area，BSA）：日本指南提出根据BSA划分严重程度，轻度指白斑面积< 10% BSA，中度10% ~ 30% BSA，重度> 30% BSA。中国共识分级标准更细致：1级为轻度，白斑面积< 1% BSA ；2级为中度，白斑面积1% ~ 5% BSA ；3级为中重度，白斑面积6% ~ 50% BSA ；4级为重度，白斑面积> 50% BSA。
白癜风面积评分指数（vitiligo area scoring index，VASI）[[url=]11[/url]]：日本指南、英国指南、中国共识均认为VASI可用于评估严重程度和疗效，指导治疗。
生活质量指数（quality of life, QOL）：日本指南认为在评估严重程度时，QOL优先于BSA，生活质量受损的患者应归类为重度患者[[url=]12[/url]]。如发生在面部单侧眼眉区域的白斑，皮损面积虽然小于1%BSA，但依旧严重影响患者生活。英国指南强调QOL在白癜风治疗中的重要性，临床医生应评估白癜风对患者的心理和生活质量影响，并将QOL的改善作为评价疗效的标准。目前，基于生物-心理-社会医学模式的确立和推广，包括特应性皮炎[[url=]13[/url]]和银屑病[[url=]14[/url]]在内的多种疾病，在评估病情严重程度时，不仅依据医生客观评分，而且纳入患者的主观感受。今后，白癜风患者生活质量将是治疗方案选择的重要参考，需要重视。
白癜风严重程度评分（vitiligo extent score，VES）：该评价系统首先由VETF于2007年提出，其结合皮损范围、疾病阶段和进展，通过数字评分评价白癜风严重程度及疗效[[url=]15[/url],[url=]16[/url],[url=]17[/url]]。英国指南及中国共识推荐通过该系统在线（http ：//www.vitiligo-calculator.com/）或者图表对比判定病情及疗效。
连续影像照片：英国指南认为在日常临床实践中可使用连续照片以监测疗效（C/4 ）。连续影像照片对于患者日常应用较为便捷，并可帮助发现皮损细微变化。
三、外用药物治疗
1．外用糖皮质激素（topical corticosteroids ，TCS ）：
各指南及共识一致认为，TCS是皮损局限的白癜风的首选治疗，主要根据皮损面积、年龄、部位等选择糖皮质激素强度、用药疗程，但应注意长期使用后皮肤萎缩等常见不良反应。各指南及共识关于TCS的使用建议见[url=]表1[/url]。日本指南对节段型及非节段型白癜风标注了TCS推荐强度。中国共识对不同时期、年龄、部位的TCS应用建议更为细致、谨慎。
表1
2．外用钙调磷酸酶抑制剂（topical calcineurin inhibitors ，TCI ）：
各指南或共识均推荐TCI作为维持治疗用药。虽然目前尚无TCI长期使用的风险的证据，但大部分指南及共识持谨慎态度。各指南关于TCI的建议见[url=]表2[/url]。由于TCI在曝光部位的疗效无确切证据，国际指南建议在应用TCI时，除进行光疗外应注意光防护，欧洲指南建议在头颈部应用应谨慎。中国共识认为TCI对面部和颈部复色效果最好，眶周应首选应用，口唇、黏膜和生殖器部位也可使用。日本指南依据一项临床研究指出封包可以增强疗效[[url=]18[/url]]，但在各国临床实践中并未推广。
表2
不同指南及共识关于外用钙调磷酸酶抑制剂治疗白癜风的建议
3．外用维生素D3衍生物：
日本指南及英国指南不推荐单独应用（日本指南推荐强度C2，英国指南证据等级2++/推荐强度B），且日本指南明确禁止在面部使用卡泊三醇。中国共识认为卡泊三醇软膏或他卡西醇软膏可用于成人及儿童白癜风，可增强NB-UVB的疗效，可与NB-UVB、308 nm准分子激光、钙调磷酸酶抑制剂等联合治疗。总之，维生素D3衍生物单独使用或与其他非光疗方法联合使用的确切疗效目前无临床研究证据支持。
四、系统应用药物治疗
1．系统应用糖皮质激素：
可以控制进展、促进复色，但其不良反应发生率较高，需根据白癜风类型与病期选择适宜的治疗方案[[url=]19[/url]]。
进展期白癜风：韩国共识、国际指南、日本指南、欧洲指南认为口服糖皮质激素可以控制白癜风进展，而糖皮质激素口服微小脉冲疗法（oral mini-pulse therapy, OMP）可减少不良反应（韩国共识证据级别2b/推荐强度A；日本指南推荐强度C1）。韩国共识、欧洲指南推荐地塞米松或倍他米松每日5 mg或2.5 mg口服，每周连续2 d，疗程3 ~ 6个月。中国共识认为，对于白癜风疾病活动度评分> 3分的白癜风患者，尽早使用糖皮质激素可以使进展期白癜风趋于稳定。中国共识对系统用糖皮质激素的剂量、疗程、减量方法作了详细建议。英国指南认为，由于地塞米松10 mg每周2次复色效果差且不良反应常见，不建议口服地塞米松控制白癜风的进展（证据等级2++/推荐强度B），但未提及其他类型糖皮质激素系统应用的证据和建议。
稳定期白癜风：欧洲指南明确提出OMP对稳定期白癜风无效。中国共识对稳定期白癜风未推荐系统应用糖皮质激素治疗。
2．系统应用其他免疫抑制剂及新型药物：
白癜风应用传统免疫抑制剂的证据不足。近年研究显示，靶向作用于固有免疫、适应性免疫及促进黑素细胞再生等治疗思路与方法，为白癜风治疗提供了新的启示[[url=]20[/url]]。
传统药物：韩国共识认为，评估风险和收益后可考虑应用甲氨蝶呤、环孢素或硫唑嘌呤，对控制活动性白癜风可能有效，但需要更大规模的对照试验（证据等级2b/推荐强度B）。中国共识认为，对于系统应用糖皮质激素禁忌证患者，可考虑酌情使用其他免疫抑制剂。
新型药物：国际指南及中国共识认为，JAK抑制剂（托法替尼、鲁索替尼等）有望成为白癜风治疗的新手段。国际指南认为，α黑素细胞刺激素类似物阿法诺肽可加强NB-UVB疗效。但研究显示，阿法诺肽由于严重不良反应如头痛、恶心等[[url=]21[/url]]，不宜应用于白癜风治疗。近年来他汀类药物已被证实可降低趋化因子配体（如CXCL10）的生成，有学者将其应用于白癜风的治疗，但并没有观察到明显的复色疗效[[url=]22[/url],[url=]23[/url]]，因此未被指南推荐。
3．系统应用抗氧化剂：
目前系统应用抗氧化剂治疗白癜风的临床证据有限。欧洲指南认为，抗氧化剂如假过氧化物酶、维生素E、维生素C、泛醌、硫辛酸、白藜芦醇酯、过氧化氢酶/超氧化物歧化酶复合物和银杏叶等，可能通过恢复细胞内的氧化还原状态来发挥作用治疗白癜风。中国共识认为抗氧化剂作为辅助治疗可能有帮助。抗氧化剂的疗效但还需进一步证实。
4．中医中药：
中国共识认为，辨病结合辨证，分为2个阶段：进展期和稳定期，形成4个主要证型：风湿郁热证、肝郁气滞证、肝肾不足证、瘀血阻络证。治疗上进展期以驱邪为主，疏风清热利湿，疏肝解郁；稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主，根据部位选择相应引经药。
五、光疗
1．PUVA：
各指南均认为，PUVA短期和长期风险较高，过量光辐射可能会导致光毒性反应和皮肤癌，尽管PUVA有较强的穿透性，但患者手足等部位反应都很差，目前已被NB-UVB和308 nm准分子光/激光替代。
2．NB-UVB：
各指南一致认为NB-UVB治疗白癜风疗效优于PUVA，且复发率和不良反应发生率较低，将NB-UVB作为成人非节段型白癜风的一线治疗。光疗有诱发进展期白癜风同形反应的风险，而国际指南、欧洲指南认为NB-UVB可用于进展期。中国共识建议快速进展期光疗宜从低剂量起始，联合系统用糖皮质激素治疗，可避免光疗诱发的同形反应。国际指南认为NB-UVB可用于儿童、孕妇和哺乳期妇女，而日本指南、英国指南、欧洲指南认为由于儿童安全性研究的数据有限，建议谨慎用于儿童。中国共识认为儿童可根据需要接受光疗。
国内外指南中NB-UVB推荐的剂量差异不大，一般推荐起始剂量为70% MED，或固定剂量200 mJ/cm2，此固定剂量一般不需考虑皮肤类型，更为方便且安全。治疗最佳反应为持续24 h的无症状粉红色斑。长期应用NB-UVB的致癌作用未得到证实。韩国共识、英国指南认为，Ⅰ~Ⅲ型皮肤治疗次数上限为200次，Ⅳ~Ⅵ型皮肤可以接受更多次数的治疗。国际NB-UVB共识认为，Ⅰ~Ⅲ型皮肤的治疗上限缺乏证据，Ⅳ~Ⅵ型皮肤的治疗次数没有上限。国际指南认为，治疗6个月无效应停止治疗。中国共识认为，治疗3个月无效应考虑停止治疗，只要有持续复色，光疗通常可继续。
3．308 nm准分子光/激光：
准分子光/激光疗效并不优于传统光疗，但其可以避免全身照射对正常皮肤的不良反应。韩国共识、日本指南、欧洲指南和国际指南均推荐应用于局限型白癜风（韩国共识证据等级2b/推荐强度A，日本指南推荐强度C1）。日本指南认为其不良反应主要是轻重度红斑和偶尔出现的水疱，长期治疗不良反应未知。韩国共识详细推荐了准分子光/激光的治疗剂量、疗程及注意事项等，临床医生在实践中可查阅参考。中国共识认为可参考NB-UVB使用指南。
4．光疗联合其他方法：
各国家和地区的指南在联合治疗方面的探讨主要集中于光疗联合其他治疗。中国共识认为光疗联合疗法效果优于单一疗法，而国外各指南对部分联合疗法意见不一。
光疗联合TCS：欧洲指南认为，对新发的活动性白癜风，联合TCS可降低光疗总剂量。建议光疗前3个月，每日1次局部外用强效糖皮质激素，每4周应用3周。国际指南认为当皮损面积大于5% ~ 10% BSA或单独局部治疗无效时，推荐光疗联合局部用药。
光疗联合TCI：各个国家对光疗联合TCI观点不一。欧洲指南认为，紫外线和TCI联用比单独使用这两种治疗方法更有效，但长期使用的安全性缺乏证据。日本指南认为紫外线和TCI联用更有效，但其致癌隐患还需证据排除，因此禁止光疗和外用他克莫司联用。韩国共识认为光疗联合TCI可增强白癜风治疗反应，并非禁忌（证据等级2b/推荐强度B）。
光疗联合外用维生素D3衍生物：日本指南认为光疗（PUVA或NB-UVB）联合外用维生素D3衍生物可能有效（推荐强度C1）。但欧洲指南、英国指南认为，没有证据表明外用维生素D类似物联合NB-UVB或PUVA优于单独使用NB-UVB或PUVA，因此该联合疗法不应用于治疗白癜风（英国指南证据等级3/推荐强度C）。
光疗联合系统用糖皮质激素：国际NB-UVB共识认为，NB-UVB联合OMP已被证明可以维持白癜风的稳定。中国共识认为，光疗有诱发同形反应的风险，建议快速进展期应用NB-UVB剂量宜从100 mJ起始，建议联合系统用糖皮质激素治疗。
光疗联合抗氧化剂：欧洲指南认为，在紫外线治疗和白癜风活动期补充抗氧化剂可能有效。国际指南根据一项随机双盲对照研究证实在接受光疗的患者中应用抗氧化剂的有效性更高，推荐NB-UVB可以联合口服抗氧化剂（证据级别Ⅰ，推荐强度A）。
光疗联合外科治疗：欧洲指南认为，光疗可在手术后3 ~ 4周内使用，以增强色素沉着。
六、外科治疗
各指南/共识一致认为，对损容的难治性稳定期白癜风可考虑外科治疗（日本指南推荐强度A-C1，韩国共识证据等级1b/推荐强度A）。国际指南、中国共识及中国外科共识认为，外科治疗尤其适用于节段型白癜风。中国共识及中国外科共识认为，外科治疗也适用于特殊类型的白癜风（包括晕痣、毛发区白癜风）。鉴于目前尚无儿童相关研究，英国指南不推荐对儿童白癜风进行外科治疗。中国外科治疗共识详细介绍了白癜风外科治疗的适应证、护理、手术方法，可借鉴参考。
七、其他干预方法
1．遮盖疗法：
各指南均推荐遮盖疗法提高患者生活质量。日本指南推荐强度C1，在日本大约90%的机构将遮盖疗法应用于严重和稳定期白癜风。英国指南认为，对于Ⅰ型和Ⅱ型皮肤类型的儿童及成人白癜风，可以只考虑使用遮盖化妆品和防晒霜而不使用其他任何积极的治疗方法（证据等级4/推荐强度D）。患者主观感受和生活质量逐渐成为治疗决策的重要权衡因素，遮盖疗法的推荐强度在日后可能会进一步提高。
2．脱色疗法：
各指南认为，脱色疗法可用于难治的泛发性稳定期白癜风，以改善生活质量（英国指南证据等级4/推荐强度D，日本指南推荐强度C1）。各指南推荐的具体应用标准和方法不尽相同。英国指南认为，脱色治疗可用于皮损面积> 50% BSA、大量白斑位于面部或手部的成人，而且患者应该能接受持续脱色、白斑皮损可能复色、刺激性致敏等情况，同时患者的意愿很重要，但不推荐儿童使用。中国共识认为，脱色治疗主要适用于白斑面积> 95% BSA的患者，当已经证实对复色治疗的各种方法抵抗时，在患者要求下可接受皮肤脱色；脱色剂可选择20%莫诺苯腙或20% 4-甲氧基苯酚乳膏，也可选择Q755 nm、Q694 nm、Q532 nm激光脱色。欧洲指南认为可单独使用Q开关红宝石激光器或与甲氧基苯酚结合来实现脱色。
3．心理干预：
英国指南、欧洲指南认为临床医生应评估白癜风对儿童及成人心理和生活质量的影响，并为患者及患儿父母提供心理干预和心理咨询（英国指南证据等级4/推荐强度D）。中国共识提出要重视健康教育，避免不良的心理应激。
八、结语
白癜风易诊难治，多个国家和地区制定了白癜风诊疗指南，本文概要比较这些指南及共识对白癜风治疗的异同，将有助于临床医生权衡利弊，为患者提供个体化治疗方案，希望各个诊疗指南的差异及争议之处能带给国内外学者启发并进一步推动白癜风治疗的探索。
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发表于 2023-3-7 10:46:02
